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醫院快速通關小幫手
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用藥追蹤
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初診基本資料表
身分證字號
姓名
出生日期
連絡電話
戶籍地址
緊急連絡人姓名
緊急連絡人電話
電子信箱
是否願意收到本院相關訊息
是
否
提交
病人健康資料表
病史獲取人
病人
家屬
其他
身高(公分)
體重(公斤)
職業
教育程度
宗教信仰
最近一年是否出國
慣用語言
以往就醫地點
過去病史
請問是否曾患下列疾病?
肺結核
心臟病
糖尿病
腎臟病
肝炎
高血壓
中風
癲癇
氣喘
紅斑性狼瘡
蠶豆症
高血脂
血友病
惡性腫瘤
手術
食物過敏
藥物過敏
其他:
家族病史
請問您的直系血親中,是否曾罹患重大疾病?
現在病史
此次就診問題?
這個問題約持續多久了
過去一年回顧
1.睡眠時間:
每日睡足7~8小時
不足7~8小時
時常失眠
2.吸菸習慣:
不吸菸
吸菸,菸量約______支/天
3.喝酒習慣:
不喝酒
偶爾喝
時常喝,酒量約________杯/天
4.嚼食檳榔:
不嚼食檳榔
嚼食檳榔,量約______粒/天
5.最近兩個星期以來,你是否差不多每天的大部分時間都覺得憂鬱或情緒低落?
很少或沒有
偶爾
時常
6.最近兩個星期以來,你是否對大多數的事物比較感受不到興趣,或是對過去大部分時間應會覺得愉快的事情,比較不能感受到樂趣?
很少或沒有
偶爾
時常
7.目前是否有長期服用藥物?
無
有
降血糖藥
降血壓藥
抗凝血藥
心臟病藥
其他_______
其他
請問您目前是否領有下列相關證明?
中低收入戶
清寒家庭
身心障礙手冊
重大傷病卡
無
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